绪论：自2019年底暴发以来，新式冠状病毒（SARS-CoV-2）以其高传染性和多变性，马上成为大家暖热的焦点。2023年1月28日，经国度药监局药品绝顶审批要津，先诺特韦片/利托那韦片组合包装（先诺欣®）附条款批准上市，获批适合症为“轻中度新式冠状病毒感染（COVID-19）的成年患者”。作为针对高度保守的新冠靶点——3CL卵白酶的口服小分子新冠病毒感染调理药物，先诺特韦/利托那韦为我国新冠防控带来了原土化的有劲火器。2024年7月8日，先诺特韦片/利托那韦片组合包装通过NMPA审评审批，从附条款批准转为老例批准，用于调理轻中度新式冠状病毒感染的成年患者。这次老例批准是基于一系列临床盘考完了，这些盘考自满，该药物组合粗略灵验责难入院风险、减少对其他缓解症状药物的需求、裁减症状复原时辰，而且加快病毒的转阴过程。这一系列积极的数据为该药物的安全性和灵验性提供了坚实的科学依据。本文特邀北京大学第三病院感染科邓忠华副主任医师和赤峰市病院感染科李玲副主任医师共享新冠病毒感染临床案例成年笑话，并特邀清华大学附庸北京清华长庚病院感染性疾病科林明贵主任医师对两个病例进行点评，探讨新冠感染的轨范处治与详尽调理战术。
病例一简介
【讲者先容】
邓忠华 副主任医师
北京大学第三病院 感染疾病科
北京大学医学部医学硕士
北京大学第三病院感染疾病科 副主任
北京中西医取悦会感染专科委员会委员
PART.01
基本情况
一般情况：女性，50岁
主诉：断绝发烧、咳嗽3周入院
现病史：3周前无彰着诱因发烧，体温最高37.6℃，伴咳嗽、乏力、咳痰，为黄脓痰10余口/日，不伴胸痛、咽痛，无皮疹、关节痛，无恶心、吐逆，无泻肚，无尿频、尿急。就诊于外院，血老例领导，WBC 21.33*109/L，Neut 19.26*109/L，CRP 25.04mg/L，胸部CT领导，双侧支气管推广统一感染。予头孢哌酮舒巴坦3g q12h抗感染调理5天，体温降至平时，咳嗽、咳痰较前好转，复查血老例领导，WBC 6.53*109/L，Neut 3.92*109/L，CRP 29.83mg/L。6天前，患者自觉体温再次升高，Tmax 37.8℃，咳嗽、咳痰无彰着加剧。4天前，就诊于外院，予左氧氟沙星抗感染、羧甲司坦化痰调理。
3天前就诊于我院发烧急诊，血老例领导，白细胞 21.47*109/L，红细胞 4.28*1012/L，血红卵白 116 g/L，中性粒细胞百分比 89.5%，快速C-响应卵白 50.4mg/L，甲乙流、新冠抗原检测均为阴性，胸部CT领导支气管推广统一感染，局部较前增多，不时予舒普深3g q12h抗感染调理3天，体温较前下落，但咳嗽较前加剧，现为进一步调理收住入院。自愿病以来，患者精神、食欲欠佳，大小便平时，体重无彰着变化。
既往史：腐败性肺结核37年、支气管推广12年，断绝口服左氧氟沙星可改善症状。2年前及1年前永诀因统一感染于我院、外院入院调理，呼吸谈病原曾检出铜绿假单胞菌阳性。儿时患“百日咳”，青霉素皮试可疑阳性，既往未感染新式冠状病毒。
入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压121/75mHg，指端氧弥散度98%。情绪自满，双肺呼吸阐明对称，两肺呼吸音粗，左下肺可闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心律皆，各瓣膜区未闻及噪音。腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，作为肌张力及肌力平时，病理征阴性。
接济检讨：
图1 接济检讨完了
图2 病原体相干检讨完了
图3 入院当天肺部CT
PART.02
入院诊断
1、新式冠状病毒感染轻型
2、支气管推广统一感染
3、腐败性肺结核
PART.03
诊疗决策及诊疗经过
1. 患者既往腐败肺结核、百日咳病史，本次在结构性肺病的基础上，出现急性呼吸谈疾病，鉴于患者反复发病，且既往呼吸谈病原学检测中曾出现铜绿假单胞菌阳性，领先筹商铜绿假单胞菌感染的可能性，赐与能阴私铜绿假单胞菌的头孢哌酮舒巴坦调理。
2. 患者于2024年3月1日入院，适值多种呼吸谈病原体流行期。在这一时期，呼吸谈病原体监测自满，跳动50%为新式冠状病毒感染，其次为流感、腺病毒、呼吸谈合胞病毒、鼻病毒和支原体等，筹商到可能存在羼杂感染情况，故对患者进行全面的病原学筛查。完了自满新冠病毒检测呈阳性，且CT值极低，标明病毒载量较高。
3. 关于新冠病毒感染的调理：
分型：天然患者的肺部CT自满有炎症和渗出，但影像学上主要推崇为支气管推广和细菌感染，属非典型新冠肺炎多发、胸膜下、磨玻璃影推崇，因此，尽管存在肺炎，但新冠病毒感染诊断分型为轻型。
调理：筹商到患者有肺部基础疾病且未接种疫苗，属高危东谈主群，且核酸CT值极低，有使用抗病毒药物指征，领先给与先诺特韦/利托那韦进行抗病毒调理。诊断为新冠感染轻型患者，无需使用激素抗炎调理。此外，由于患者行动未受限，分型为轻型，且D-二聚体水平未升高，因此无需进行抗凝调理。
4. 对症调理：对患者进去处咳化痰对症调理，缓解其呼吸谈症状。
PART.04
调理转阴
调理第2天，体温平时
图4 体温记载表
调理5天后复查：
图5 调理5天后复查完了
PART.05
病例小结与诊疗体会
1、在后疫情时期，呼吸谈病原体的流行呈现出多病原同期或序贯流行的复杂步地，这加多了同期或羼杂感染的可能性，本例患者等于支气管推广症统一细菌感染，又感染了新式冠状病毒。
2、抗病毒调理的时机至关病笃。本患者是有慢性基础肺疾病，且为未接种疫苗的初度感染者，属于危重症高危东谈主群。实时的抗病毒调理，绝顶是在感染新冠病毒5天内使用灵验的抗病毒药物，不错权贵责难危重症的发病率。该患者发烧时辰较长，感染时辰难以准确判断，但新冠病毒核酸检测CT值较低，这领导感染时辰可能不长，因此赐与抗病毒调理是合理且实时的。
3、在抗病毒药物的选拔上，文件报谈3CL卵白酶遏抑剂是首选，患者不错取得最大的调理遵守。本患者不存在药物相互作用（DDI）的情况，且肾功能平时，使用先诺特韦/利托那韦进行抗病毒调理是适合的。
4、新冠病毒感染分型关于是否选拔激素抗炎调理十分病笃。尽管本例患者的肺部影像自满肺内有弥散性渗出和多发性病变，但这些改造更适合基础肺病统一细菌感染，而非新冠病毒感染肺炎的特征。因此，尽管患者存在肺炎，但新冠病毒感染的分型为轻型，调理中不筹商使用激素抗炎。
5、新冠病毒感染可能导致全身小血管内皮毁伤，从而激励全身血管性疾病加剧，包括心脑血奇迹件、肝肾功能毁伤，以及下肢静脉血栓酿成，因此，抗凝调理在某些情况下口舌常必要的。但由于本患者分型为轻型，行动才能未受达成，凝血功能平时，且无心脑血管疾病，因此暂时未进行抗凝调理。
6、患者在入院后体温马上复原平时，这成绩于实时明确了羼杂感染的诊断，并针对病原进行了精确调理。若是未能实时发现新冠病毒感染，不仅可能导致体温顺次欠安，而且跟着感染时辰的延伸，错过了抗病毒的最好时机，可能会统一新冠肺炎，导致肺部渗出增多，肺炎加剧，加多后续调理的难度。
病例点评
【点评内行先容】
林明贵 主任医师
清华大学附庸北京清华长庚病院
主任医师，教师，博士生导师
清华大学附庸北京清华长庚病院感染性疾病科主任
猫色成人网中华医学会结核病学分会互联网专委会副主任委员
中国防痨协会学术职责委员会副主任委员成年笑话
中国防痨协会实用工夫评价分会副主任委员
中国盘考型病院学会结核病分会常务委员
中央保健委员会诊断内行
《中华结核和呼吸杂志》通信编委、定稿内行
中华医学会医疗事故坚强内行
本病例的诊断及调理经由十分轨范，为临床大夫提供了贵重的学习与鉴戒契机。关于病例特质：
病例波及一位既往未感染过新冠且未接种新冠疫苗的独特患者，这类患者在临床上较为冷落，其调理和处治对大夫来说具有绝顶的挑战。
患者存在多种基础疾病，包括肺结核和支气管推广等，这些疾病时常预示着肺部结构脆弱，使患者更易在新的肺部感染中出现病情加剧，以致发展为重症。
在患者就诊过程中，检讨全面精采，不仅阴私了原有的结核病，还涵盖了常见的呼吸谈感染病原体，以及不常见的病原体，如新冠病毒。
确诊后，患者立即经受了针对新冠病毒的国产殊效抗病毒药物调理，这是调理过程中最为枢纽的一环，亦然患者粗略快速复原的中枢身分。
针对性调理的遵守权贵，患者体温马上复原平时，血老例中的白细胞计数彰着下落，最为病笃的是，新冠核酸检测完了也马上转阴。
天然本病例诊疗过程轨范，但未能展示患者复原后的肺部具体推崇，这是病例中的一个小缺憾，另外，未明确新冠核酸转阴的具体时辰，以及患者在体温复原平时后其他症状和化验观点的变化情况。若是可能，提议作家补充这些信息，以提供更全面的病例分析。
病例二简介
【讲者先容】
李玲 副主任医师
赤峰市病院感染科
从事呼吸科职责8年，感染科职责9年
长呼吸系统疾病的诊治，绝顶是重症肺炎、呼吸衰退
对各器官脏器重症感染、不解原因发烧抗生素合理使用有丰富熏陶
PART.01
基本情况
一般情况：女性，49岁
主诉：断绝发烧伴脓血痰7天
现病史：7天前，患者无彰着诱因出现咽部不适，伴咳嗽，咳脓血痰、量多，自觉痰液黏稠、不易咳出，运行未着重，就诊于当地病院，查肺CT未见颠倒（家属诉，未见影像府上)。后因反复咳嗽，于家中输“克林霉素，喜炎平，痰热清”调理3天，症状无好转。继而出现刺激性咳嗽，痰黏，近3天出现喘憋，细小行动后即出现憋气，休息后可好转，体温波动于38℃-39℃之间。本日再次就诊于当地病院，肺部CT领导，双肺无为渗出性病变，血老例领导白细胞11.9*109/L，中性粒细胞百分比 86.3%，淋巴细胞百分比 9.5%，血小板148*109/L，CRP 51.8mg/L，PCT 0.08ng/mL，现为进一步调理入我科。病程中无咳脓臭、铁锈色痰，无心前区不适，无皮疹、黄染，无尿频、尿急、尿痛，无泻肚，无头痛，无嗳酸烧心，无腹痛，腹胀，精神状态差，进食、就寝欠佳，大小便平时。
既往史：否定肝炎、结核等传染病史，否定糖尿病、冠心病史，否定外伤、输血史。对西咪替丁氨曲南、左氧氟沙星、磺胺过敏，对肉蛋过敏。高血压2年，血压最高160/100mmHg，平素口服厄贝沙坦及非洛地平调理；原发性血小板减少20年，断绝服用强的松10-15mg调理。4月前左侧前臂骨折固定术后。
新冠疫苗接种史：因原发性血小板减少，未接种新冠疫苗。
入院查体：体温37.0℃、脉搏110次/分、呼吸24次/分、血压107/76mmHg，阳性体征有急性病容，喘憋貌，呼吸急遽，面子及口唇发绀，听诊双肺呼吸音粗，可及水泡音。
PART.02
接济检讨
血老例：白细胞11.61*109/L，中性粒细胞百分比86.8%，淋巴细胞百分比8.8%，中性粒细胞计数10.08*109/L，淋巴细胞计数1.02*109/L，血小板148*109/L
炎症观点：CRP 95.5mg/L，hsCRP＞5mg/L，PCT＜0.1ng/mL
凝血：血浆纤维卵白原测定6.36g/L，凝血酶时辰（TT）测定13.80s
心肌酶：血液α羟基丁酸脱氢酶206U/L，乳酸脱氢酶335 IU/L，肌红卵白＜21.00 ng/mL，血液肌酸激酶 20 IU/L
血气分析（FiO2 21%）：pH 7.495，氧分压48.4mmHg，二氧化碳分压30.9mmHg
新冠病毒检测：RNA 阳性（+），NF基因CT值21.11，ORF1ab基因CT值21.64
外周血细胞花样：部分中性粒细胞胞浆颗粒粗大，可见空泡变性的景象，血小板散在散布
白细胞介素测定：白细胞介素6（IL-6）65pg/mL
铁卵白 ＞2000ng/mL
影像学检讨：
图6 入院影像学
PART.03
临床诊断
1.病毒性肺炎 新式冠状病毒感染（重型）
2.Ⅰ型呼吸衰退
3.高血压
4.原发性血小板减少症
5.心肌酶谱颠倒
6.低钾血症
PART.04
诊疗经过及转归
1.应用经鼻高流量吸氧调理，吸氧浓度60%，流速40L/min
2.俯卧位通气调理，逐日≥12h
3.口服先诺特韦/利托那韦 0.875g Q12h
4.甲强龙40mg 静点
5.对症化痰平喘调理
6.胸腺法新 1.6mg 皮下打针，2次/周
7.依诺肝素 40mg 皮下打针，qd
调理第3天复查：
血老例：白细胞8.6*109/L，中性细胞比率90%，淋巴细胞比率6.40%，单核细胞比率2.40%，中性细胞计数14*109/L，淋巴细胞计数0.55*109/L，红细胞4.06*1012/L，血红卵白126g/L，血小板114*109/L，PCT≤0.1mg/ml，CRP142.8mg/L，hsCRP≥5mg/L。痰涂片禀报：上皮细胞＜10/LP，白细胞＞25个/LP，G+球菌（+）G-杆菌（+）
图7 痰涂片培养完了
调节调理：
吸氧浓度上调至70%，流速45L/min，指脉氧为90%
不时现在调理决策不变，加多俯卧位时辰≥16h
静点东谈主血免疫球卵白调理 200mg/kg，3天
加用头孢西丁调理肺炎克雷菌感染
调理7天后复查：
血老例：白细胞19.42*109/L，中性细胞比率80.20%，淋巴细胞比率7.10%，中性细胞计数15.59*109/L，淋巴细胞计数1.01*109/L，红细胞4.06*1012/L，血红卵白126g/L，血小板414*109/L。
PCT≤0.02 mg/ml，CRP 4.45mg/L
白细胞介素测定：IL-6 2.15pg/mL
调理调节：甲强龙减量20mg/日吸氧浓度下调至50%，指脉氧达96%
图8 调理7天后，复查肺部CT
患者病情好转，出院。
出院后医嘱：
1. 口服金水宝胶囊调理1月
2. 口服乙酰半胱氨酸颗粒0.6g/次，日3次
3. 口服钙片调理3个月
4. 口服强的松10mg/天，7天后减量至5mg 10天
5. 原发性血小板减少情况，提议血液科门诊随诊
6. 回家后不时吸氧及氧疗调理
7. 两周后门诊复查CT
图9 出院2周后随访肺部CT
PART.05
病例小结与诊疗体会
本例患者为中年女性，急性起病，经确诊为新冠病毒感染。把柄血气分析，适合重型病例轨范，起病一周后诊断明确，立即启动了先诺特韦/利托那韦抗病毒调理，灵验遏抑了病毒复制。除早期抗病毒调理外，本病例给与了包括氧疗、俯卧位通气、免疫复旧等在内的详尽调理战术，包括：
氧疗战术：患者入院时即出现急性Ⅰ型呼吸衰退，通过氧疗马上提高了吸氧浓度，并给与经鼻高流量吸氧，患者适合性细密，且成绩于其正压作用，灵验改善了通气血流比例。
俯卧位通气调理：愚弄重力作用，俯卧位通气改善了病变部位的通气景况，对晋升氧合水平及改善预后起到了病笃作用。
糖皮质激素调理：针对重症患者，甲强龙能灵验遏抑炎症响应风暴。本病例中，患者有不规则口服强的松病史，本次调理中采纳了冷静减量战术，直至达到日常口服剂量。
抗细菌调理：病毒感染后易继发细菌感染。患者入院后痰培养检出肺炎克雷伯杆菌，立即进行了集会抗细菌调理。同期，强调在入院期间放弃其他如流感、支原体、腺病毒感染的可能性，以防统一感染被忽视导致不良后果。
免疫球卵白调理的考量：免疫球卵白调理的遵守并不笃定，尤其是在体液免疫方面，普通的免疫球卵白虚浮针对COVID-19的特异性，因此本病例中不推选使用。
病例点评
【点评内行先容】
林明贵 主任医师
清华大学附庸北京清华长庚病院
主任医师，教师，博士生导师
清华大学附庸北京清华长庚病院感染性疾病科主任
中华医学会结核病学分会互联网专委会副主任委员
中国防痨协会学术职责委员会副主任委员
中国防痨协会实用工夫评价分会副主任委员
中国盘考型病院学会结核病分会常务委员
中央保健委员会诊断内行
《中华结核和呼吸杂志》通信编委、定稿内行
中华医学会医疗事故坚强内行
本病例因基础疾病存在，且永远依赖类固醇激素调理，因此未能接种新冠疫苗。感染后，跟着呼吸谈及全身症状出现，病情马上恶化，尤其是在血气分析和胸部影像学上的变化，凸显了这一典型重症病例的特征。在诊疗过程中，采纳详尽诊疗战术，包括：
快速诊断与调理：通过实时的病原学检讨，马上明确了新冠感染诊断，从而在最短时辰内锁定了导致病情急剧进展的原因，并基于患者具体体魄景况，选用了国产3CL卵白酶口服小分子新冠病毒感染调理药物。
详尽调理决策：尽管给与了殊效药物，但筹商到患者的基础疾病，通过痰培养发现了细菌感染的存在，便立即加用抗生素，并取悦激素、免疫球卵白和抗凝调理，履行了详尽性调理决策。
枢纽调理妙技：呼吸机接济呼吸调理在改善患者病情中阐述了枢纽作用。跟着调理的进行，血气分析和影像学检讨的完了均阐发了患者病情的冷静改善。
最终，患者肺部的病变大部分得到领受，康复情况细密。这一案例展示了针对复杂重症病例的详尽调理战术和实时阻挠的病笃性。
*此文仅用于向医学东谈主士提供科学信息，不代表本平台不雅点
成年笑话